Mozek po třetí noční: Proč se cítíš v pořádku, ale nejsi…
Třetí noc v řadě. Ráno v sedm si na vás kolegyně pochvaluje, že vypadáte líp než včera, a vy jí to ochotně potvrdíte: dnes mi to jde dobře. Jenže výzkum poslední dekády říká poměrně nepříjemnou věc. Pocit, že to zvládáte, není důkaz, že to zvládáte. Naopak je to možná to nejnebezpečnější, co se vám během noční směny může stát.
Iluze adaptace: subjektivně líp, objektivně stejně špatně
Australská skupina kolem Sarany Ganesan v roce 2019 sledovala 52 zdravotníků na intenzivní péči přes několik po sobě jdoucích nočních směn. Výsledek byl protiintuitivní. Sestry i lékaři se ke konci první noci subjektivně cítili nejhůř a hodnotili svou ospalost na Karolinské škále jako vysokou. Při dalších nocích už si stěžovali méně. Rostl tedy pocit, že si na noční zvykli. Jenže psychomotorický výkon, měřený standardním testem reakční doby (PVT), zůstával na všech nocích téměř stejně špatný.
Autoři to nazvali tím, čemu se v kognitivní psychologii říká „narůstající nesoulad mezi subjektivní ospalostí a objektivním výkonem“. Po několika dnech narušeného spánku se posouvá vaše vlastní hodnocení vlastního stavu, ale výkon mozku nikoli. Cítíte se v pořádku, protože jste si na ten pocit zvykli, ne protože byste skutečně byli odpočinutí.
To je ten kognitivně nejriskantnější stav, jaký si můžete na oddělení přivodit. Když si totiž myslíte, že se vám daří, přestanete se kontrolovat a uplatňovat strategie, které jste včera ještě zvažovali.
Po jedné noční jako po dvou pivech
Pokud chcete tvrdé číslo, máte ho. Drew Dawson a Kathryn Reid v roce 1997 publikovali v Nature studii, která se od té doby cituje jako biblický verš v každém přehledu o únavě a bezpečnosti práce. Sedmnáct hodin bez spánku odpovídá kognitivnímu výkonu při 0,5 promile alkoholu v krvi. Po čtyřiadvaceti hodinách jste na úrovni jednoho promile, tedy stavu, kdy by vás v Česku policista odvezl na záchytku.
Tento benchmark potvrdila o dvaadvacet let později studie Thomase Behrense a kolegů na 74 sestrách v německé univerzitní nemocnici Bergmannsheil. Po jediné noční směně byla jejich psychomotorická vigilance horší, než jaká bývá pozorována pod hladinou 0,5 promile alkoholu, tedy nad limitem pro řízení v mnoha evropských zemích. U mladé sestry, která sedá za volant po skončení dvanáctky, to znamená totéž, co kdyby večer v hospodě vypila dvě piva a pak řídila domů. Jen je to společensky neviditelné.
Italský tým Marca Di Muzia šel ještě dál. V roce 2020 ukázali na vzorku 86 sester, že úroveň propadu vigilance v noci přímo závisí na kvalitě spánku přes den. Sestry s Pittsburghským indexem nad pět, což je hranice pro špatnou kvalitu spánku, vykazovaly výraznější zhoršení. Jinými slovy, čím horší byl váš denní spánek, tím dramatičtější je propad v noci. A přitom právě denní spánek po noční směně bývá kratší a roztříštěnější než spánek noční.
Co se vlastně děje, když je vám „dobře“
Nedostatek spánku nezpomaluje stejnoměrně všechny kognitivní funkce. Kritický pokles nastává v sustained attention, tedy schopnosti udržet pozornost po delší dobu na podnětu, který se neopakuje očekávaným způsobem. Klesá také reakční doba, narůstají takzvané lapsy (mikrospánky kratší než dvě sekundy) a zhoršuje se rozhodování ve scénářích s nejednoznačnými informacemi.
Korejská práce Ari Min a kolegů z roku 2021 to ilustruje pěkně. V přehledu literatury cituje starší zjištění, že 65 % sester intenzivní péče během směny aktivně bojuje s ospalostí a 20 % na směně alespoň jednou usnulo. Když k tomu připočtete, že jednoduché kognitivní úlohy bývají na únavu citlivější než složité (pohybujete se v nich automaticky a stačí jeden lapsus), vyjde z toho parametrová záměna léku, špatně otevřená ampulka, přehlédnutý záznam v dokumentaci. Ne velký akutní výpadek, ale mnoho malých chyb, které se hromadí.
Co s tím prakticky
Existuje několik intervencí, které mají v literatuře skutečně tvrdá data, a několik, které jsou spíš mýty.
První je strategický spánek během noční směny. Italský přehled Valentiny Alfonsi z roku 2021 shrnuje, že profylaktický nap mezi dvaceti a třiceti minutami před nebo během noční směny zlepšuje subjektivní ospalost i objektivní výkon. Delší než třicetiminutový nap je rizikový kvůli sleep inertia, tedy tomu otupělému stavu po probuzení z hlubokého spánku, který je v nočních hodinách paradoxně nejvýraznější. Japonská studie Sanae Oriyama přímo ukázala, že naplánované krátké napy během simulované šestnáctihodinové noční směny zlepšují PVT i kognitivní výkon ráno. V českých nemocnicích zatím nap koutky a strukturovaný odpočinek během noční nejsou pravidlem, ale konkrétní oddělení s ohleduplným staničním leadershipem je organizovat dokáží.
Druhá je expozice jasnému světlu na začátku směny. Modré spektrum nebo prostě silnější bílé světlo (1500 luxů a více) v prvních hodinách noci posunuje cirkadiánní rytmus a snižuje subjektivní ospalost. Naopak v ranních hodinách na cestě domů by sestra měla nosit sluneční brýle, aby se její melatonin nepotlačil ranním sluncem.
Třetí je strategie kofeinu. Funguje, ale s jedním velkým „ale“. Kofein má biologický poločas zhruba pět hodin, takže káva ve čtyři ráno vám sice pomůže k osmé hodině ranní, ale následně vám rozbije denní spánek a zhorší kvalitu odpočinku před další směnou. Optimum je pít poslední kofein nejpozději v polovině směny.
Čtvrtá, a nejdůležitější, je oblast plánování směn. Park a kolegyně v korejské studii doporučují delší pauzu po noční směně, posloupnost rotace ve směru hodinových ručiček (ráno, odpoledne, noc) a dostatek dní volna mezi cykly. Sun a kolegové dodávají, že individuálně přizpůsobené rozpisy a vzdělávání nelékařských pracovníků ve fyziologii spánku patří mezi institucionální opatření s nejlepším poměrem nákladů a efektu. Edukace zdravotníků o únavě a strategiích zvládání má v meta-analýze Barger a kolegů zřetelný a statisticky významný efekt na kvalitu spánku.
Závěr, který stojí za připomenutí
Pocit, že to zvládáte, není důkaz, že to zvládáte. To je nejdůležitější věta, kterou si po třetí noční můžete připomenout sami sobě i kolegyni. Vaše subjektivní hodnocení po několika nocích nelže záměrně, jen se posunulo. Mozek prostě začne brát zhoršený stav jako nový normál. Pokud na vašem oddělení existuje rituál krátkého protažení, deseti minut na zavřené oči na sesterně nebo aspoň hlasitého vyřčení „teď budu dvojitě kontrolovat dávku“, používejte ho.
A pokud jste staniční nebo vrchní sestra, zvažte, zda se vaše rozpisy a kultura odpočinku během směny dají posunout. Spánek není luxus. Je to klinický nástroj, který má rozsáhlé zdravotní a bezpečnostní důsledky. A noční výkon zdravotníka je klinický parametr, který stojí za to brát stejně vážně jako saturaci pacienta na monitoru.
Odebírejte blog Nursing Lifestyle a dostávejte každý měsíc nové články od Mgr. Pavla Boháčka – všeobecné sestry a autora blogu – přímo do své e-mailové schránky.
Reference:
Alfonsi, V., Scarpelli, S., Gorgoni, M., Pazzaglia, M., Giannini, A. M., & De Gennaro, L. (2021). Sleep-related problems in night shift nurses: Towards an individualized interventional practice. Frontiers in Human Neuroscience, 15, 644570. https://doi.org/10.3389/fnhum.2021.644570
Barger, L. K., Runyon, M. S., Renn, M. L., Moore, C. G., Weiss, P. M., Condle, J. P., Flickinger, K. L., Divecha, A. A., Coppler, P. J., Sequeira, D. J., Lang, E. S., Higgins, J. S., & Patterson, P. D. (2018). Effect of fatigue training on safety, fatigue, and sleep in emergency medical services personnel and other shift workers: A systematic review and meta-analysis. Prehospital Emergency Care, 22(sup1), 58–68. https://doi.org/10.1080/10903127.2017.1362087
Behrens, T., Burek, K., Pallapies, D., Kösters, L., Lehnert, M., Beine, A., Wichert, K., Kantermann, T., Vetter, C., Brüning, T., & Rabstein, S. (2019). Decreased psychomotor vigilance of female shift workers after working night shifts. PLOS ONE, 14(7), e0219087. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219087
Dawson, D., & Reid, K. (1997). Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature, 388(6639), 235. https://doi.org/10.1038/40775
Di Muzio, M., Diella, G., Di Simone, E., Pazzaglia, M., Alfonsi, V., Novelli, L., Cianciulli, A., Scarpelli, S., Gorgoni, M., Giannini, A., Ferracuti, S., Lucidi, F., & De Gennaro, L. (2020). Nurses and night shifts: Poor sleep quality exacerbates psychomotor performance. Frontiers in Neuroscience, 14, 579938. https://doi.org/10.3389/fnins.2020.579938
Ganesan, S., Magee, M., Stone, J. E., Mulhall, M. D., Collins, A., Howard, M. E., Lockley, S. W., Rajaratnam, S. M. W., & Sletten, T. L. (2019). The impact of shift work on sleep, alertness and performance in healthcare workers. Scientific Reports, 9(1), 4635. https://doi.org/10.1038/s41598-019-40914-x
Min, A., Hong, H. C., & Son, S. (2021). Alertness during working hours among eight-hour rotating-shift nurses: An observational study. Journal of Nursing Scholarship, 54(4), 403–410. https://doi.org/10.1111/jnu.12743
Oriyama, S., & Miyakoshi, Y. (2018). The effects of nighttime napping on sleep, sleep inertia, and performance during simulated 16 h night work: A pilot study. Journal of Occupational Health, 60(2), 172–181. https://doi.org/10.1539/joh.17-0070-oa
Park, E., Lee, H. Y., & Park, C. S.-Y. (2018). Association between sleep quality and nurse productivity among Korean clinical nurses. Journal of Nursing Management, 26(8), 1051–1058. https://doi.org/10.1111/jonm.12634
Sun, Q., Ji, X., Zhou, W., & Liu, J. (2018). Sleep problems in shift nurses: A brief review and recommendations at both individual and institutional levels. Journal of Nursing Management, 27(1), 10–18. https://doi.org/10.1111/jonm.12656
